[별지 제1호 서식] <기부자용>

내과학진흥기금에 대한 기부신청서
1. 기부금액	원정	(￦ )
2. 기부조건
	※ 조건이 있을 경우만 기재
3. 기부자
성 명 (법 인 명)		주민등록번호 (사업자등록번호)
소 재 지
4. 실무 담당자
성 명		부 서 명
전 화		휴대전화
팩 스		이 메 일
위와 같이 내과학진흥기금을 기부함에 있어 지원효과상 그 금액 또는 사업내용에 대한 귀 재단의 조정과 기부금액의 관리기간 중 발생된 이자에 대한 귀 재단의 처분에 동의하며, 본 기부자와 기부대상사업자는 법률에서 정한 특수한 관계에 있지 않음을 확인합니다. 년 월 일 기부자 (인) (재)한국내과학연구지원재단 이사장 귀하

※ 기부자 서명에는 개인(법인) 인감을 날인하시고, PC로 작성하시기 바랍니다.